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FUNDAMENTOS DA CIRURGIA ORTOPÉDICA - ARTIGO
FUNDAMENTOS DA CIRURGIA ORTOPÉDICA
A cirurgia dos ossos requer instrumentos de carpinteiro, embora não seja carpintaria; imperativos biológicos asseguram que a mesma jamais poderia sê-Ia. A arte e a habilidade da cirurgia ortopédica não são direcionadas para a construção de um arranjo particular dep artes, mas sim para uma restituição funcional em sua totalidade.
Preparação
PLANEJAMENTO - As cirurgias dos ossos devem ser cuidadosamente planejadas com antecedência, efetuando-se medidas acuradas e comparação" entre os ossos de um membro, quanto a sua simetria, com os do membro oposto.
ESTERILIZAÇÃO. A necessidade de esterilização na cirurgia óssea é ainda maior que na cirurgia de tecidos moles; a infecção de qualquer ferimento representa um retrocesso, mas uma infecção óssea pode ser desastrosa.
CONTROLE RADIOLÓGICO. Procedimentos que envolvam o realinhamento de ossos e articulações ou a instalação acurada de pinos e fios metálicos devem sempre ser checados por meio de radiografias intra-operatórias preferencialmente a fluoroscopia e a identificação de imagem.
EQUIPAMENTO. As cirurgias ósseas necessitam de instrumentos especiais, sendo indispensáveis brocas (para a perfuração de cavidades), osteotomos (para o corte de porções ósseas inutilizadas), serras (para o corte de osso cortical), cisalhas (para dar forma aos ossos), goivas (para a remoção de tecido ósseo) e lâminas, parafusos e chaves de fenda (para a fixação de ossos).
O "CAMPO EXANGÜE" . Muitas cirurgias dos membros podem ser executadas mais rápida e acuradamente se o sangramento for evitado por meio de um torniquete. Este deve ser sempre um manguito pneumático, que é aplicado sobre tecidos moles de caráter volumoso, a fim de se evitar pressão sobre os nervos; deve ser inflado a não mais que 100 mmHg acima da pressão sistólica e ser removido dentro de duas horas; sempre que possível, deve ser retirado antes de o ferimento ser suturado, para que se possa controlar o sangramento e evitar um hematoma pós-operatório "silencioso". A pressão excessiva ou prolongada pode provocar lesão nervosa ou muscular permanente (Klenerman, 1980).
Procedimentos Básicos
PERFURAÇÃO. A perfuração pode ser necessária, simplesmente, para a retirada de um abscesso ósseo, ou então, uma série de cavidades pode facilitar o corte através do córtex, por meio de um osteotomo. Entretanto, a broca é utilizada com maior freqüência para a preparação de furos estabelecidos para parafusos.
CORTE. Partes de osso esponjoso podem ser cortadas por meio de um osteotomo; a margem afilada fende a porção mole do osso, mas fragmenta o osso cortical, O eixo tubular, portanto, tem de ser atenuado através da perfuração de uma série de cavidades, antes que se possa aplicar o osteotomo. Uma serra elétrica é menos arriscada e mais acurada.
Procedimentos cirúrgicos básicos
(a) Perfuração.
(b) Introdução de um parafuso.
(c) Aplicação de uma placa.
(d) Corte com um osteotomo
(e) com uma serra elétrica.
(f) Dando-se forma ao osso com um cinzel
(g) com uma goiva.
(h) O ato de mandrilar.
Três maneiras de fixação óssea:
(a) Com um parafuso único - este é um parafuso defasado (rosqueado apenas em sua parte distal), adquirindo-se, deste modo, compressão interfragmentar;
(b) placa e parafusos - o modo mais comum de fixação de urna fratura diafisária
(c) metálico intramedular.
MODELAGEM. A superfície óssea pode ser moldada com um cinzel, superfícies côncavas são melhor trabalhadas com o auxílio de uma goiva.
MANDRILAÇÃO. Mandrilar significa (literalmente) dilatar. Um encaixe articular ou a cavidade medular de um osso longo podem necessitar de uma dilatação, antes que uma prótese ou um fio metálico de tamanho apropriado sejam aceitos.
FIXAÇÃO. Fragmentos ósseos podem ser unidos por meio do simples ato de serrar (especialmente se um pedaço pequeno deve ser fixado de volta à sua posição), ligando-se uma lâmina de união ao osso através de uma fileira de parafusos, passando-se um fio metálico longo para baixo do canal medular, transfixando-se os fragmentos com pinos ou fios, grampeando-se os pedaços uns aos outros (somente nas porções moles dos ossos), prendendo-se os pedaços com um fio maleável ou combinando-se estes métodos. Eventualmente, todos estes se desatarão ou se romperão, a menos que a união natural ocorra.
Osteotomia
A osteotomia pode ser empregada para corrigir deformidades ou para aliviar a dor da artrite. É essencial um planejamento pré-operatório, com medidas precisas do paciente e radiografias. Deve-se determinar o seguinte:
o local exato da divisão óssea - Para as osteotomias corretivas, deve ser tão próximo quanto possível da localização da deformidade. Para realinhamento articular, a geometri local determina o nível.
A quantidade de correção referida - A substituição angular por rotacional pretendida deve ser medida em graus.
o método de correção - Para alterar uma deformidade angular, uma cunha de osso deve ser removida ou inserida. O tamanho da cunha deve ser calculado acuradamente, devendo ser reproduzido sobre um suporte de metal, para ser utilizado durante a cirurgia.
Tratamento:
O método de fixação - Ocasionalmente é suficiente apenas a imobilização em gesso. Em geral é preferível a fixação interna. O osso deve ser imobilizado ou protegido contra sustentação de peso, até que a união seja completa.
Complicações
A mais comum é a ultra ou subcorreção da deformidade; daí a importância do planejamento pré-operatório. A união pode ocorrer, caso a fixação seja inadequada, as superfícies ósseas imaturas devem ser firmemente apostas e rigidamente imobilizadas. Pode ocorrer rigidez articular, caso o membro não seja exercitado. Tal como em todas as cirurgias ósseas, a infecção se constitui em risco calculado.
Enxertos ósseos
Os enxertos ósseos servem para três finalidades: fornecer estabilidade, estabelecer união, estimular a osteogênese. Enxertos de pedículo retém seu suprimento sangüíneo, porém são raramente praticáveis.
Auto-inxertos - Tecidos ósseos retirados do próprio paciente têm melhor chance de sobrevivência e de incorporação. Mesmo assim, apenas as células superficiais sobrevivem, sendo capazes de realizar alguma osteogênese, porém, de pequena intensidade, pois são nutridas por fluídos teciduais.
Aloenxertos - Ossos transferidos de um indivíduo (vivo ou falecido) para outro da mesma espécie são imunologicamente inaceitáveis; reabsorção e substituição são, assim, proteladas, podendo até mesmo ser interrompidas. No entanto, sua antigenicidade pode ser modificada pelo congelamento ou pela irradiação nuclear. A irradiação esteriliza o osso, mas também altera a estrutura do colágeno e inibe a incorporação do enxerto.
Xenoenxertos - Um fragmento ósseo retirado de uma espécie diferente, desde que receba tratamento para a sua antigenicidade, deve se comportar como um aloenxerto; na prática, entretanto, é menos eficiente, sendo pouco usado.
Equalização da perna
A desigualdade do comprimento da perna que atinja mais de 2,5cm necessita de tratamento. Existem 3 possibilidades:
Alongamento da perna mais curta - O método mais simples e mais seguro é o sapato elevado. Outra opção é a cirurgia, por meio da qual podem ser acrescentados de 5 a 8cm de comprimento à tíbia ou ao fêmur. O osso é osteotomizado, com alteração mínima do periósteo, sendo os fragmentos tracionados por pinos esqueléticos. Para alongamento da tíbia, extirpa-se primeiramente um pedaço da fíbula, sendo a porção inferior desta fixada à tíbia; caso contrário, o tornozelo sofre deformação. A tração deve ser gradual para se evitar lesão de nervos ou de vasos. Quando o comprimento desejado for atingido, o seguimento do novo osso deve ser reforçado com uma lâmina e com enxertos delgados de osso esponjoso; o aparelho de tração pode, então ser removido, permitindo-se sustentação parcial de peso. A placa é removida após um ou dois anos. A cirurgia deve ser realizada antes da idade de 14 anos; depois desta, as chances de união firme diminui.
Encurtamento da perna mais longa - Em crianças, a parada epifisária é um metido eficaz; pode ser temporária, empregando-se grampos, ou permanente, utilizando-se enxertos ósseos. Quanto à decisão da idade em que deve operar, a fórmula de MENELAU, embora aproximada, é útil: presume que, a cada ano, as epífeses femoral inferior e tibial superior contribuem com 1,0cm e 0,6cm, respectivamente, para o comprimento; e que estas epífeses se fundem aos 16 anos, em meninos, e aos 14 anos, em meninas. Em adultos, pode ser extirpado um fragmento ósseo, de preferência aplicando-se a osteotomia por etapas, sendo as extremidades aproximadas mantidas em união por fixação interna.
Métodos combinados - MERLE D"AUBIGNÉ e DUBOUSSET (1971) advogam a remoção de osso do fêmur mais longo e a sua inserção no mais curto. Quando esta combinação é acrescida pelo alongamento tibial subseqüente, resultados extraordinários podem ser alcançados.
Equalização da perna
(a) A perna curta pode ser alongada por meio da osteotomia e da tração. Quando se adquire o máximo de comprimento, aplica-se uma placa ao osso, sendo então removido os pinos de tração; a placa permanece em posição até que a consolidação seja completa (raramente em menos de um ano). A perna mais longa pode ser encurtada por meio da (b) excisão de um segmento ósseo ou então (c) pela parada do crescimento epifisário. Contudo, o método mais simples de equalização da perna é (d) um sapato elevado.
Cirurgias em Articulações
Artrotomia - Pode ser indicada para: inspecionar o interior da sinóvia ou realizar uma biópsia sinovial; drenar um hematoma ou um abscesso; remover um corpo livre ou uma estrutura danificada; e excisar a membrana sinovial inflamada. Os tecidos intra-articulares devem ser manipulados com grande cuidado e, caso seja esperado um sangramento pós operatório, deve-se inserir um dreno - a hemartrose pós operatória pré dispõe à infecção, seguindo-se a cirurgia, a articulação deve permanecer em repouso por alguns dias, porém, posteriormente, a movimentação deve ser estimulada.
Realinhamento - É basicamente, uma osteotomia projetada para redistribuir o xtresse para uma porção menos lesada da articulação. É, com freqüência, eficaz no alívio da dor da osteoartrite precoce do quadril ou do joelho.
Estabilização
ARTRODESE - A cirurgia mais segura para uma articulação dolorosa ou instável é a artrodese; é, com freqüência o tratamento escolhido quando a rigidez não compromete seriamente a função articular. A artrodese também se revela útil no caso de um joelho que já apresenta uma rigidez considerável e no caso de um ombro em balanço.
Os princípios da cirurgia são os seguintes: ambas as superfícies articulares são destituídas de cartilagem; elas são apostas na posição ótima, sendo mantidas por alguma forma de fixação interna; adicionam-se enxertos ósseos às maiores articulações, para promover a formação de conexões ósseas; e de modo geral o membro deve ser imobilizado até que a união se complete.
Artrodese do quadril
(a) Watson-Jones; (b) Pyrford; (c) compressão; (d) Norvich; (e) transfixação. Com (a) e (c), utiliza-se um pino longo para o quadril; com (b), um pino curto para o quadril, após seis semanas de tração; com (d) e (e), o gesso pode, na maioria dos casos ser dispensado.
ESTABILIZAÇÃO DE TECIDOS MOLES - É indicada nos casos de instabilidade em que não haja dor. Pode ser adquirida por meio do reparo capsular ou do reforço (por exemplo, na instabilidade do punho na artrite reumatóide); da substituição dos ligamentos torcidos por tendões e fáscias (por exemplo, no joelho ou tornozelo); ou da transferência de músculos e tendões (por exemplo, no quadril paralítico).
Mobilização
A artoplastia, que consiste no remodelamento cirúrgico de uma articulação, tem por objetivo o alívio da dor e a manutenção ou restauração do movimento. As principais variedades vem a seguir:
ARTROPLASTIA COM RESSECÇÃO - Resseca-se o tecido ósseo o suficiente para que se crie um intervalo que permita a ocorrência de movimentação. Em algumas ocasiões, pode ser inserido, no local, um moldado de silastic.
SUBSTITUIÇÃO PARCIAL - Apenas uma superfície é substituída; ou substitui-se
completamente uma extremidade óssea (por exemplo, como na prótese de MOORE para a fratura do colo do fêmur); ou, então, substitui-se determinado compartimento de uma articulação (por exemplo: a metade lateral ou medial da articulação tíbio-femural).
SUBSTITUiÇÃO TOTAL - Ambas as extremidades óssea articulares são substituídas por implantes de próteses; por motivos de biomecânica, o componente convexo é geralmente, de metal e o côncavo, de polietileno de elevada densidade. Como regra, ambas são fixadas ao osso hospedeiro com cimento de acrílico, porém estão sendo tentadas prótese que não requeiram cimento.
Cirurgias em Tendões
Pode ser necessário dividir-se os tendões e reuni-los. O alongamento do tendão envolve ambos os procedimentos; após realizar uma incisão em seu eixo"
longitudinal, as extremidades têm sua tração reduzida, suturando-se, então, as mesmas em uma nova posição. Isto é feito para se corrigir deformidades articulares; após a cirurgia, o membro deve ser mantido sob engessamento rígido por seis semanas.
Transferência de Tendão
A movimentação perdida em decorrência de paralisia pode, ocasionalmente, ser restituída pela técnica de transferência de tendão, utilizando-se para tanto um tendão cuja ação possa ser dispensada. Um balanço geral do que se apresenta disponível e do que é essencial deve ser preparado; para um caso de paralisia do nervo radial, tal balanço se assemelharia a: os pré requisitos para uma transferência de tendão bem sucedida são: estabilidade das articulações proximais; correção prévia de qualquer deformidade fixa; um tendão com força e excursão suficiente para sua nova função; uma linha direta de tração, e um ponto firme de fixação, de preferência um osso. O tendão transferido deve ser protegido por meio de mobilização, por um período de seis semanas.
Transplante de Tendão
Caso seja impossível a substituição de um tendão lesado por um ativo, a movimentação pode, ainda, ser restituída por meio da ressecção ou, então, contornando-se o segmento comprometido e substituindo-o por um enxerto livre de tendão. O extensor plantar, o palmar longo ou ainda um extensor digital podem ser sacrificados para esta finalidade.
Microcirurgia e Reimplante de Membro
As técnicas de microcirurgias são utilizadas na restauração de nervos e vasos, no transplante ósseo com pedículo vascular, na substituição de uma falange menos essencial por uma mais necessária e, ocasionalmente, o reatamento de um membro ou de um falange decepada. São pré requisitos essenciais um microscópio cirúrgico, instrumentos especiais, microssuturas, um assento com suporte para os braços, e não menos um cirurgião bastante experimentado em termos de técnica de microcirurgias.
Para o reimplante, a parte decepada deve ser mantida sob resfriamento durante o transporte. Pouco antes da cirurgia, deve ser embebida em solução aquosa de clorixidina. Em seguida, duas equipes dessecam, identificam, e marcam cada artéria,nervo e veio do coto e do membro. Após debridamento minucioso, os ossos são encurtados a fim de se reduzir a tensão, sendo fixados uns aos outros por meio de fios, pregos e placas. A seguir, os vasos são suturados,
primeiramente as veias.
Microcirurgia e reimplante de membro
(a) O problema - uma mão decepada. (b) A solução - o reimplante com técnicas de microcirurgia. (c) Os ossos da mão decepada foram fixados com fios K, de forma preliminar à sutura dos vasos e nervos. (d) O aspecto ao término da cirurgia. (e) e (f) mostram o membro após um ano; os dedos se estendem completamente e se curvam em cerca da metada do alcance normal. Contudo, a mão sobreviveu, apresentando sensibilidade moderada,.e o paciente sendo capaz de retomar ao seu trabalho (como operador de guilhotina em trabalhos de papelaria.
Amputações
Em termos didáticos as indicações consistem em 3, Ds (referentes às expressos em língua inglesa DEAD, DANGEROUS e DAMN NUISANCE): necrose, risco de vida e dano permanente.
A NECROSE decorre, de modo geral, de doença vascular periférica, porém, eventualmente, pode ocorrer depois de um trauma grave, queimaduras ou congelamento.
O RISCO DE VIDA pode ser conseqüente ao alojamento de um tumor malógno ou de sepse potencialmente letal (em particular, gangrena gasosa), ou devido à uma lesão por esgamento, na qual a liberação da compressão pode resultar em falência renal (síndrome do esmagamento).
O DANO PERMANENTE (ou, pior ainda, ausência de um membro) pode ser resultante da dor, de mal formações grosseiras de sepse recorrente ou perda funcional grave.
Variedades
Amputação provisória - Pode se fazer necessária em virtude de improbabilidade de cura primária. O membro deve ser amputado tão distalmente quanto a condição causal permita. Cortam-se retalhos cutâneos suficiente para cobrir os tecidos profundos suturando-os frouxamente sobre uma cobertura. A reamputação é então executada, quando as condições do coto forem favoráveis.
Amputação definitiva com sustentação da extremidade - É executada quando o peso tem de ser sustentado pela extremidade do coto. Portanto, a cicatriz não pode ser terminal, devendo a extremidade óssea ser sólida e não oca, o que significa que a mesma deve ser cortada através ou próximo à uma articulação.
Amputações Definitivas sem Sustentação da Extremidade - Constituem a variedade mais comum. Todas as amputações de membro superior e a maioria das de membro inferior encaixam-se nesta categoria. Como o peso não terá de ser sustentado pela extremidade do coto, a cicatriz pode ser terminal.
Amputações nos Locais de Eleição
A maioria das amputações de membro inferior (80%) deve-se a doenças isquêmicas, sendo executada através de locais de eleição, abaixo do pulso distal mais palpável. Os locais de eleição são determinados pelas exigências do modelo de prótese e da função local. Um coto demasiadamente curto tende a deslizar para fora da prótese. Um coto demasiadamente longo pode apresentar circulação inadequada, tornando-se doloroso ou ulcerado; ademais, ele prejudica a incorporação de uma articulação na prótese. Em vista disto, a perícia dos modernos cirurgiões que lidam com prótese torna possível amputações em quase todas as localizações.
Os Princípios da Técnica
Utiliza-se um torniquete, a não ser haja insuficiência arterial. Cortam-se retalhos cutâneos a princípio bastante longos, para poderem ser, subseqüentemente, subdivididos em partes menores. Os músculos devem ser divididos distalmente ao local proposto da transsecção óssea; posteriormente os grupos opostos devem ser suturados acima da extremidade óssea. Cerra-se o osso na altura proposta e os vasos principais são amarrados, sendo o torniquete removido e todos os pontos de sangramento ligados com minúcia. Sutura-se a pele com extremo cuidado sem tensão.
Cuidados Posteriores
Caso ocorra a formação de um hematoma, deve-se drená-la cinco ou seis dias a partir da data da cirurgia. O uso contínuo de ataduras firmes e de um pilão temporário ajudam a fazer com que o coto assuma forma cônica. Os músculos devem ser exercitados, devendo-se manter as articulações móveis e sendo o paciente instruído no sentido de utilizar sua prótese.
Outras Amputações situadas fora dos Locais de Eleição
AMPUTAÇÃO DO QUARTO ANTERIOR - Esta cirurgia mutilante deve ser realizada somente na tentativa de erradicação de afecção maligna ou, então, paliativamente, no alívio a um tipo de dor resistente a tratamento.
DESARTICULAÇÃO DE OMBRO - Esta cirurgia é raramente indicada; contudo, . ao realiza-Ia, obtêm-se melhor aparência, caso se possa manter a cabeça do úmero. Sendo possível deixar 2,5 cm do úmero abaixo da prega axilaranterior, pode-se adaptar uma prótese ao coto.
ABAIXO DO COTOVELO - Ocoto mais curto, que será adaptado a uma prótese,situa-se a cerca de 2,5 cm à frente do cotovelo fletido. No entanto, mesmo um coto ainda mais curto,pode ser útil, funcionando como um gancho para agarrar objetos a seu alcance.
AMPUTAÇÃO DO QUARTO POSTERIOR - Esta cirurgia é realizada somente em casos de doença maligna, Deve-se seguir, detalhadamente, a técnica de Sir Gordon Gordon - Taylor.
DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL - É um tipo de cirurgia raramente indicada, pois oferece dificuldade na adaptação da prótese
AMPUTAÇÕES DA COXA - Um coto mais longo proporciona ao paciente melhor controle da prótese; porém, deve-se deixar, no mínimo, 12 cm abaixo do mesmo para o mecanismo do joelho.
EM TORNO DO JOELHO - A cirurgia de Stokes-Gritti é realizada com certa raridade, porque o osso"não pode ser unido de maneira segura.
AMPUTAÇÕES ABAIXO DO JOELHO - É possível adaptar-se excelentes próteses a cotos abaixo do joelho, desde que estes se encontrem cicatrizados, alcançando-se um bom funcionamento e deambulação quase normal.
ACIMA DO TORNOZELO - Em alguns casos, a amputação de Symeé bastante satisfatória, desde que a circulação do membro seja boa.
AMPUTAÇÕES PARCIAIS DO PÉ - O problema é que o tendão de Aquiles tende a colocar o pé na posição de eqüino, isto pode ser evitado por meio da imobilização, tenotomia ou transplantes de tendão.
Próteses
Toda prótese deve adaptada de maneira confortável, além de funcionar bem e ter boa apresentação visual. O paciente aceita e utiliza uma prótese de modo mais fácil quando a mesma é adaptada logo após a cirurgia; o atraso não é justificável hoje em dia, uma vez que existe disponibilidade de componentes modulares, sendo necessário fazer individualmente apenas os encaixes. Então sendo desenvolvidas próteses vigorosas.
No membro superior, a porção distal da prótese é destacável, podendo ser substituída por uma mão biônica ou por uma variedade de instrumentos úteis.
No membro inferior, o peso pode ser transmitido através da tuberosidade isquiática, do tendão patelar, da parte superior da tíbia ou dos tecidos moles; as combinações são admissíveis e encaixes de contato quase total são disponíveis para cotos abaixo do joelho.
Complicações dos Cotos de Amputações
Complicações Precoces
Em adição às complicações inerentes a qualquer cirurgia, existem dois riscos particulares:
Rompimento dos Enxertos Cutâneos - Pode ser decorrência de isquemia, de sutura sob tensão excessiva ou de uma tíbia indevidamente alongada, exercendo pressão contra o enxerto (nos casos de amputações abaixo do joelho).
Gangrena Gasosa - Clostrídeos e esporos do períneo podem infectar uma amputação de localização elevada, acima do joelho (ou amputação), particularmente se realizada em tecido isquêmico.
Complicações Tardias
PELE - É comum a ocorrência de eczema, podendo desenvolver-se caroços purulentos da consistência amolecida nas arestas. Recomenda-se a retirada temporária da prótese.
A ulceração em geral deve-se a uma articulação insuficiente; a reamputação, a nível mais elevado, faz-se então necessária.
MÚSCULO - Caso seja deixado uma boa quantidade de músculo na extremidade do coto, o coxim instável resultante induz a uma sensação de insegurança, passível de impedir o uso de uma prótese; neste caso, o excesso do tecido mole deve ser ressecado.
ARTÉRIA - A circulação deficiente leva a formação de um coto friável e azulado, " propenso a ulceração. Este problema surge, principalmente nas amputações abaixo do joelho, sendo a reamputação, com freqüência, necessária.
NERVO - Um nervo cortado sempre dá origem a um neuroma que, ocasionalmente, é doloroso e macio. O tratamento consiste em ressecar 3 cm do nervo, imediatamente acima do neurona.
ARTICULAÇÃO - A articulação acima da amputação pode apresentar-se rígida ou deformada. Uma deformidade comum é a flexão e abdução fixas do quadril, nas amputações acima do joelho.
OSSO - Um esporão quase sempre se forma na extremidade do osso, sendo, geralmente indolor. Não obstante, caso tenha ocorrido infecção, o esporão pode se apresentar grande e doloroso, sendo então necessária a ressecção da extremidade óssea que o contém.
Implante de Materiais
Metal
O metal utilizado em implantes deve ser duro, forte, não corrosível,biologicamente inerte e facilmente esterelizável. Os mais comumente usados são aço inoxidável, ligas de cobalto e crômio e legas de titânio.
Nenhum dos materiais é ideal para todos os propósitos. O aço inoxidável, em virtude de sua relativa plasticidade, pode ser trabalhado a frio, com isto consegue-se manufaturar tais implantes com maior facilidade, como também endurecer e reforçar o material. Além disso, a sua plasticidade tênsil tona possível curvar-se placas de aço inoxidável até os formatos requeridos, durante a cirurgia sem comprometer seriamente a sua força.
Ligas baseadas em cobalto devem ser cilíndricas ou forjadas. Os implantes são assim, difíceis de se manufaturar, porém são mais fortes, mais rígidos e menos propenso a corrosão que o aço.
Ligas de titânio podem ser trabalhadas e moldadas de modo semelhante ao aço, sendo resistente a corrosão; contudo, nos casos de prótese de metal com metal, estão mais sujeitas à aderência com o uso, bem como a formação de resíduos.
FALÊNCIA DO IMPLANTE - Os implantes metálicos podem não ser fortes o
suficiente para resistir a força de angulação, sendo comum as fraturas, por fadiga, das placas e parafusos.
Falência do implante
(a) Um implante metálico antigo, apresentando corrosão da placa e dos parafusos; (b) o minúsculo defeito deste implante, devido à corrosão das rachaduras causadas pelo stress, é visível apenas nas radiografias; (c) falência completa de implante; (d) nem sempre o implante é, necessariamente, o culpado - este homem estava sendo levado para casa, após uma pequena comemoração; ele desceu do carro, infelizmente, sem esperar que o mesmo parasse.
CORROSÃO - Raramente a corrosão se constitui em problema, exceto quanto a placas e parafusos, nos quais a mesma pode ser iniciada pelos danos resultantes da abrasão de superfícies de óxido polidas ou por pequenas rachaduras superficiais causadas pela falência ou por fadiga.
METAIS DIFERENTES - Metais diferentes imersos em solução e em contato com outro metal podem dar origem a uma corrosão por eletrólise, com destruição rápida do metal (ou base) mais reativa.
FRICÇÃO E DESGASTE - O coeficiente de fricção para duas superfícies quaisquer é constante, independentemente do seu tamanho. Contudo sua força exerce uma influência marcante sobre esta propriedade. Em uma articulação bolacavidade, o momento da fricção está relacionado ao grau de congruência e ao tamanho da bola. O uso do metal com plástico apresenta um pequeno coeficiente de fricção, sendo melhor, por conseguinte, para substituições articulares.
INFECÇÃO - o metal não causa a infecção, porém os implantes podem estimular a persistência da mesma, uma vez que impedem a drenagem. O PEED também se desgasta com facilidade, sendo que lascas duras de osso ou cimento acrílico, aderidas à superfície, podem provocar sua desintegração.]
Compostos de Silicone
Existem uma grande variedade de polímeros de silicone, dos quais a borracha de silicone (Silastic) é particularmente útil. Este composto é firme, duro, flexível e inerte, sendo empregado na produção de dobradiças para a substituição de dedos e de articulações digitais, e também na fabricação de proteses para a substituição de ossos ressecados. O Silastic funciona bem, porém pode sofrer fratura, caso a superfície do implante tenha sido retalhada ou torcida por um instrumento cortante ou por um pedaço de osso.
Cerâmica
Materiais baseados em cerâmicas, estão sendo empregados, tanto isoladamente quanto associado a metais, em próteses para substituições articulares. São duros e fortes, sendo que os implantes de cerâmica porosa podem servir de meio de fixação, permitindo, assim, o crescimento ósseo; contudo, são também" quebradiços, não tendo encontrado larga aceitação.
Carbono
Este material, eminentemente biocompatível, procura por uma aplicação. Na forma de grafite, apresenta propriedades de uso e de lubrificação que poderiam destiná-lo à substituição articular. Na forma de fibra de carbono, tem sido empregado na substituição de ligamentos; tem capacidade de indução da formação do tecido fibroso alinhado longitudinalmente.
Cimento Acrílico
Nas substituições articulares, as próteses são fixadas ao osso com cimento acrílico, que atua como um material adesivo. É aplicado no osso sob a forma de uma massa parcialmente polimerizada, na qual a prótese é embebida. Com pressão suficiente, o material pastoso é forçado para dentro do interstício ósseo e, assim que esteja plenamente polimerizado, o composto endurecido impede toda a movimentação entre a prótese e o osso. O cimento pode resistir a grandes cargas, que exercem compressão, porém rompe-se com facilidade sob tensão.
As complicações tardias do cimento acrílico são consideravelmente comuns. Com o tempo uma camada fibrosa se forma na interface cimento/osso, sendo que sua espessura depende do grau de penetração do cimento no osso.
Bibliografia:
APLEY, A.Graham.Ortopedia e Fraturas em Medicina de Reabilitação. São Paulo, SP: Atheneu,1998.
Site: www.abcdasaude.com.br
Site:www.fisioweb.com.br
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