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Técnica Cirúrgica Fixador Ulson
Fraturas da extremidade distal do rádio tratadas pela técnica de Ulson*
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ANTONIO LOURENÇO SEVERO, LIEGE MENTZ, MARCOS ANTONIO BUSETTO, OSVANDRÉ LECH, SERGIO PINTO
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INTRODUÇÃO
As fraturas do rádio distal são mais comuns em adultos do que em crianças. Acometem de 10 a 12% das fraturas do esqueleto e são, muitas vezes, chamadas de fratura de Colles, não se levando em conta os vários tipos de fraturas distintas da extremidade distal do rádio. Abraham Colles(1), em 1814, descreveu a fratura que até hoje leva o seu nome e que apresenta deslocamento posterior característico do fragmento distal do rádio, produzindo deformidade típica em “dorso de gar-fo”. Essa fratura é geralmente de fácil tratamento e bom prognóstico, adquirindo grande importância devido à elevada freqüência com que ocorre.
Nos últimos 20 anos tem havido maior atenção em relação à classificação, ao tratamento e à reabilitação funcional das fraturas do rádio distal, cujas altas taxas de seqüelas são motivos de preocupação. Existe um conceito de que essas fraturas são de fácil redução, embora continuem pouco divulgadas as dificuldades de manutenção da redução por inerente instabilidade. Os métodos gessados conhecidos, isto é, os aparelhos moldados completos e talas acima ou abaixo do cotovelo, são incapazes de realizar a contenção adequada, na maioria das vezes, dentro de níveis aceitáveis.
Vários autores tentaram classificar as fraturas do rádio distal(2,3,4,5,6,7); entretanto, nenhuma classificação é totalmente completa, por não possuir elementos suficientes que orientem o tratamento.
Colles(1) (1814) tratava esse tipo de fratura com massagens e imobilização com suportes. Jones(8) (1915) substituiu a técnica de Colles por redução manipulativa e imobilização gessada com tala dorsal. Bohler(9) (1919) recomendou tração prolongada, evitando manobras violentas e, posteriormente, em 1923, adotou o método de redução incruenta e estabilização por fixação transesquelética bipolar nas fraturas cominutivas. Rush e Rush(10) iniciaram a fixação percutânea intramedular. De Palma(11) introduziu um tipo de fixação percutânea trans-ulnar para fraturas instáveis. Sarmiento et al(12) recomendaram o tratamento pelo método incruento, que inclui imobilização com órtese de plástico moldável com o antebraço supinado. Ulson(13) apud Pardini (1985) relata a fixação das fraturas do rádio distal com a combinação dos métodos de fixação percutânea, isto é, combinação de osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa. Jakob e Fernandez(14) apresentaram o uso de minifixadores externos nas fraturas cominutivas articulares e o conceito de ligamentotaxia.
O objetivo deste trabalho é analisar o método de Ulson de acordo com as classificações de Thomas(7), Frykman(5), Melo-(6), Fernandez(4), Universal(15), Mayo(16) e AO(17), que são as mais citadas na literatura.
BIOMECÂNICA APLICADA
A superfície da extremidade distal do rádio apresenta três áreas de forma piramidal, onde o encontro de três corticais as torna mais resistentes. São elas: a apófise estilóide do rádio, incisura dorsoulnar e a metáfise do rádio. Nas fraturas da extremidade distal do rádio com freqüência separam-se fragmentos piramidais correspondentes e, mesmo nas fraturas bastante cominutivas, pelo menos os ápices desses fragmentos estão sempre presentes. Assim, servirão de apoio para os fios de Kirschner que, percutaneamente introduzidos, vão transfixar os fragmentos da estilóide radial e da região dorsoulnar do rádio(18).
Inicialmente, a introdução do fio radial até o terço proximal da cavidade medular leva na direção ulnar o fragmento radial transfixado, impedindo o desvio radial da fratura. O fio ulnar, que é dorsal, exerce uma força elástica, mantendo o fragmento dorsal em posição volar. Ambos os fios devem configurar um triângulo isóceles de base distal. O triângulo formado previne a migração proximal da extremidade distal do rádio. A interpenetração dos fragmentos é impedida pelos fios de Kirschner, que cruzam o foco de fratura, de forma oblíqua e convergente, fixando-se sob pressão no canal medular, no terço médio do rádio. As forças em flexo-extensão são elasticamente neutralizadas pelos fios. Deve-se lembrar que, quanto maior a distância entre os fios de Kirschner, maior a estabilização da fratura.
Para fixar esses dois fios externamente usa-se um minifixador que formará a base da fixação externa e impedirá a movimentação independente dos fios de Kirschner, diminuindo assim a ação das forças rotacionais do antebraço sobre o foco de fratura. O minifixador, por ser de menor volume, não interfere na função da mão.
Com o objetivo de obter melhor mobilidade na flexo-ex-tensão do punho e sua retirada em nível ambulatorial, o aparelho original de Ulson foi modificado pelos autores, tais como:
1) Altura do minifixador foi elevada para permitir flexão e extensão do punho a partir da terceira semana de pós-operatório (fig. 1).
2) A angulação do lado ulnar do aparelho foi retirada para evitar dor e laceração dos tecidos moles durante a remoção do aparelho (fig. 2).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados 146 pacientes, totalizando 148 fraturas da extremidade distal do rádio, durante o período de março de 1999 a maio de 2001, no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS. Dos 146 pacientes, 87 eram do sexo feminino e 59 do masculino. A idade dos pacientes variou de 23 a 87 anos, com média de 53 anos. A média do seguimento foi de 10 meses, com variação de três a 20 meses.
A causa mais comum da fratura foi queda ao solo, com 132 casos, seguida de acidente automobilístico, com 10 casos, e trauma direto, em seis casos.
Os pacientes foram avaliados objetivamente pelos critérios funcionais modificados de Green e O’Brien(19), baseados na dor, função, mobilidade e força. Subjetivamente, foram avaliados através de um questionário no qual os pacientes responderam se fariam ou não o tratamento cirúrgico novamente sob as mesmas circunstâncias.
As indicações para o tratamento com o método de Ulson são: fraturas bilaterais, fraturas com lesão de partes moles, fraturas com compressão neuromuscular, fraturas em politraumatizados, fraturas associadas a queimaduras e fraturas expostas puntiformes. Existe contra-indicação nas fraturas com contaminação franca e em pacientes psicologicamente instáveis, tais como alcoólatras, depressivos e psicóticos(20).
No Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil, as indicações de tratamento das fraturas foram baseadas na sua classificação, conforme apresentado nos quadros 1, 2 e 3, classificando-se como indicações absolutas (fig. 4A e C), indicações relativas (fig. 4B) e contra-indicações.
Técnica operatória
A técnica operatória é realizada no centro cirúrgico dispondo de controle radiográfico intra-operatório (intensificador de imagens). A anestesia regional por bloqueio de plexo braquial é a preferida. Com o paciente anestesiado, o membro superior é paramentado desde a axila até a mão, sobre uma mesa lateral. A redução da fratura é manual e feita ao longo do eixo longitudinal do antebraço, tracionando os dedos no eixo central e o polegar. O auxiliar deverá realizar a contratração sobre o cotovelo fletido. A correção da angulação dorsal é conseguida com manobras suaves de flexão moderada do punho após a tração longitudinal.
O instrumental do fixador de Ulson é simples, barato e com-põe-se de uma empunhadeira, dois fios de Kirschner 2.0 (fixador interno), um alicate, duas placas (fixador externo), um parafuso e uma chave (fig. 3).
Após a redução da fratura, introduz-se o fio de Kirschner no lado radial. O auxiliar mantém fixo o antebraço, enquanto o cirurgião transfixa inicialmente a pele e a cortical dorsolateral da estilóide radial, mantendo o fio entre 70° e 80° em relação à superfície da estilóide radial. Em seguida, o fio é direcionado para o canal medular; abaixando a empunhadeira, o fio é colocado em um ângulo agudo em relação ao eixo longitudinal do rádio. As manobras devem ser lentas e precisas. Após, realiza-se, da mesma maneira, a colocação de outro fio na cortical dorsoulnar. Caso a angulação seja volar (fraturas de Smith), uma manobra de redução deve ser realizada, mantendo-se o punho em posição de hiperextensão para que o fio radial seja introduzido e, logo a seguir, o punho é mantido em posição neutra para que o fio ulnar seja colocado, estabilizando, assim, a fratura.
Uma vez controlada a posição dos fios intramedulares, suas porções externas são dobradas acompanhando o contorno dorsal do punho. O minifixador é montado sobre os segmentos dos fios paralelos e de sentidos opostos. Antes da compressão final do parafuso central, poderemos realizar moderada compressão látero-lateral no sistema. São cortadas as pontas dos fios em excesso. Havendo tensão da pele em torno dos fios, esta deve ser aliviada por incisões precisas e suficientemente amplas. Aplica-se a seguir tala gessada antebraquiopalmar volar,mantendo o punho na posição neutra e deixando os dedos livres(21).
A tala gessada é removida após três semanas para iniciar a fisioterapia de flexão e extensão leve do punho; o aparelho de Ulson é retirado após seis semanas de pós-operatório com anestesia local no ambulatório.
RESULTADOS
Na avaliação objetiva dos pacientes pelos critérios funcionais de Green e O"Brien(19), obtivemos 64 resultados considerados como excelentes (43,2%), 62 bons (41,9%), 18 regulares (12,2%) e quatro pobres (2,7%) (gráfico 1). Como complicações foram observados: quatro pacientes com distrofia simpático-reflexa, três com diminuição de força, quatro com diminuição importante da mobilidade, os quais melhoraram com fisioterapia intensiva, e três com instabilidade radioulnar distal. Em um paciente com encurtamento de rádio associado à instabilidade radioulnar distal, esta foi tratada através da sutura por via artroscópica da borda ulnar do ligamento fibrocartilaginoso do complexo triangular. Três pacientes evoluíram com encurtamento do rádio de aproximadamente 2mm, quando comparado com o lado contralateral, os quais não tiveram problemas no retorno funcional à vida diária. Observamos quatro pacientes com infecção, que foi resolvida com antibioticoterapia. Num paciente foi necessária a retirada dos fios de Kirschner com cinco semanas de pós-operatório, sem perda da redução.
A mais freqüente queixa dos pacientes foi dor na retirada do aparelho de Ulson, a qual foi resolvida com a modificação da angulação do fio de Kirschner do lado ulnar realizada pelos autores.
De acordo com a avaliação subjetiva, 87% dos pacientes que responderam ao questionário de auto-avaliação fariam a mesma cirurgia sob as mesmas condições.
DISCUSSÃO
As fraturas da extremidade distal do rádio são extremamente comuns, sendo o tratamento ainda motivo de controvérsia, variando desde imobilização gessada, tração-fixação bipolar, fixação percutânea com fios, redução aberta e fixação inter-na, e fixação externa e interna combinadas.
Barbieri et al(22) relatam que nas fraturas cominutivas da extremidade distal do rádio tratadas pela fixação bipolar pelo método de Green obtiveram 66,7% de excelentes e bons resultados.
McQueen e Caspers(23), os quais avaliaram 30 pacientes funcionalmente e radiologicamente, não importando o método de tratamento, descrevem ter obtido 17 casos com bons resultados radiológicos e 13 com má posição na consolidação óssea (angulação). Concluíram que não houve diferença significativa nos resultados e as principais complicações foram dor, rigidez, deformidade e fraqueza.
De acordo com Altissimi et al(24), os resultados a longo prazo com tratamento conservador em 297 punhos estudados foram excelentes em 38%, bons em 49%, regulares em 11,5% e pobres em 1,5%. A principal complicação foi a perda da força em 37,8% dos casos.
Em relação à mobilização precoce nesse tipo de fratura, McAuliffe et al(25) observaram que em pacientes idosos a mobilidade precoce do punho promove aumento da força, diminuição da dor e evita aparecimento da distrofia simpáticoreflexa. Eles ainda salientam que a imobilização por seis semanas com gesso é extremamente inconveniente.
A escolha do método de tratamento vai depender da idade e do perfil do paciente, do conceito de estabilidade, da exposição óssea, e do grau de cominuição.
Nessas lesões, a redução é fundamental, devendo estar o mais próximo possível da anatomia normal a fim de evitar deformidade residual e prejuízo funcional(26).
As fraturas estáveis podem ser facilmente reduzidas e mantidas nessas posições no gesso, porém, as instáveis freqüentemente apresentam perda da redução no seguimento(27). Portanto, devem-se procurar métodos estáveis que previnam a perda da redução.
Devemos salientar que o alto índice de resultados excelentes e bons está relacionado à mobilidade precoce.
CONCLUSÕES
A técnica de Ulson é eficiente para o tratamento das fraturas redutíveis-instáveis da extremidade distal do rádio: é um tratamento de baixo custo, simples e reprodutível; permite mobilidade precoce para as articulações e o índice de complicações é baixo.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Colles A.: On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinburgh Med Surg 10: 132, 1814.
2. Cooney W.P. 3rd, Linscheid R.L., Dobyns J.H.: External pin fixation of unstable Colles’ fracture. J Bone Joint Surg [Am] 61: 840-845, 1979.
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